Lo sviluppo di tecniche chirurgiche mini-invasive e strumenti dedicati ha permesso alla laparoscopia di ottenere un continuo miglioramento delle procedure e una sempre maggiore soddisfazione da parte dei pazienti per l’accorciamento del decorso postoperatorio, la limitazione del dolore, la più rapida ripresa delle attività di lavoro e di relazione, il miglior risultato in termini funzionali (trauma chirurgico ridotto, minore immunodepressione post-operatoria) ed estetici, grazie alle cicatrici di piccole dimensioni. Il successo di questa chirurgia è testimoniato dalla sua diffusione in tutto il mondo. In Italia, però, a fronte di 30.000 nuovi casi di tumore al colon-retto all’anno, l’80% dei quali in pazienti con più di 60 anni, soltanto il 10% è affrontato con tecnica laparoscopica a causa della scarsa diffusione della metodica. In centri ad alta specializzazione e alto volume come quello di Niguarda, vengono operati abitualmente in laparoscopia anche l’80% delle malattie infiammatorie e dei tumori del colon-retto. La esecuzione di procedure mini-invasive avanzate caratterizzate da una lunga e difficile curva di apprendimento e l’utilizzo di numerose tecnologie sempre più complesse, richiedono molteplici capacità e l’acquisizione di multiple competenze che non possono essere più acquisite secondo i classici metodi e tempi dell’ insegnamento universitario. L’insieme di questi fattori unitamente alla crescente spinta verso una medicina sempre più senza errori e che rispetti al massimo l’integrità della persona, garantendo una sempre più alta qualità di vita, hanno determinato un enorme bisogno di formazione e di ricerca a livello mondiale¹. A fronte di una sofisticazione della tecnologia adottata che richiede un’adeguata conoscenza delle metodiche impiegate, l’apprendimento della chirurgia laparoscopica è favorito dalla magnificazione della visione diretta in corso di intervento e dalla possibilità di seguire la procedura in video in maniera interattiva da parte di una platea di chirurghi. Esistono inoltre sistemi di training su modelli virtuali e animali che consentono di affinare la tecnica. I principi fondanti una scuola di chirurgia laparoscopica sono però la possibilità di eseguire tutti gli interventi nel centro di insegnamento, da quelli di base a quelli avanzati, e l’affidamento del chirurgo in training ad un tutor esperto in caso di necessità durante l’intervento eseguito come primo operatore. Applicando rigorosamente la tecnica codificata per gli interventi gold standard è possibile diffondere le procedure di training in chirurgia laparoscopica. Perchè un intervento sia considerato gold standard occorre che esso sia stato codificato, che esista un consenso professionale, che sia stato effettuato in grandi numeri, che esistano degli studi clinici randomizzati dedicati alla procedura e che essa preveda l’utilizzo di materiali standardizzati. Interventi gold standard sono da considerarsi attualmente colecistectomia, ernia inguinale, appendicectomia nella donna e negli obesi, gastroplastica antireflusso, surrenalectomia, splenectomia, bendaggio gastrico regolabile, resezioni coliche per patologia benigna. Interventi codificati non gold standard sono resezioni retto-coliche per patologia maligna, la bonifica della litiasi coledocica, le resezioni corpo caudali del pancreas, i by- pass gastrici per obesità, l’alloplastica di laparocele, la nefrectomia. Per interventi sperimentali quali quelli a carico di esofago, stomaco, fegato e pancreas, a tutt’oggi non esistono numeri e consenso professionale per definire questi interventi codificati anche per la variabilità di impiego dei materiali e delle tecniche. Se all’orizzonte si presentano nuove tecnologie che offrono maggiore qualità nella cura occorre apprenderle e verificare se sono adeguate. L’evoluzione della chirurgia mini-invasiva è estremamente rapida e l’ampliamento delle indicazioni avviene progressivamente, ma inesorabilmente. Ciò accade anche in campi diversi dalla chirurgia generale come nella chirurgia urologica di rene, vescica e prostata, nella chirurgia ginecologica di utero e annessi, nella chirurgia vascolare per alcuni tipi di aneurismi addominali. La mini-invasività si può applicare anche ad altre regioni corporee come il collo dove si eseguono interventi video-assistiti alla tiroide e paratiroide con incisioni cervicali di 2 cm. Il training ha un costo: la learning curve. Il non training ha un costo più elevato: le complicanze (lesioni iatrogene aumentate al 2% in corso di diffusione di colecistectomia laparoscopica), evitabili in larga parte se la metodica è applicata da un centro di riferimento e insegnamento. La curva di apprendimento è da considerarsi completata quando il tempo operatorio, le complicanze intraoperatorie e il tasso di conversione si riducono e stabilizzano. Secondo la Consensus Conference dell’European Association for Endoscopic Surgery (EAES Lisbona 2002)² nel caso di interventi laparoscopici sulla patologia maligna del colon occorrono un numero di interventi eseguiti maggiore di 30 e un tasso di conversione media inferiore al 13%. Gli interventi di chirurgia laparoscopica sperimentali devono essere eseguiti in centri di eccellenza riconosciuti come training centres che svolgono ricerca ed insegnamento Occorrono pertanto ospedali di insegnamento dove si possa incontrare all’opera l’esperienza di applicazione della tecnica, della nuova tecnologia e del training^3,4,5. All’interno della Chirurgia Generale 1 e Videolaparoscopia dell’Azienda Ospedaliera Niguarda – Cà Granda, che detiene la sperimentazione regionale del sistema robotico “Da Vinci” applicato alla chirurgia laparoscopica, l’Istituto Lombardo per la Chirurgia Avanzata Mini-Invasiva (ILCAM) sin dal 2001 ha organizzato incontri internazionali di Chirurgia laparoscopica in diretta con interventi trasmessi dal vivo dalla sala operatoria ad una platea di 300 chirurghi e infermieri di sala operatoria, e numerosi corsi a numero chiuso per équipes chirurgiche che hanno contribuito alla formazione di centinaia di operatori in tutta Italia. Ciò che è già stato fatto è solo l’inizio della diffusione delle metodiche. Allo stato attuale nel nostro paese manca un centro dove sia possibile avere a disposizione laboratori e modelli per la ricerca e il training chirurgico: realtà virtuale, dry lab per simulatori inanimati, modello animale, intervento in diretta eseguito da chirurghi esperti e robot. La realizzazione di tale centro si colloca nel contesto generale delle attività svolte dalla Regione Lombardia mirate a stimolare la diffusione di tecnologie innovative sul territorio e per il loro impiego per lo sviluppo di applicazioni nell’ambito della sanità, dell’alta formazione e della ricerca scientifica e tecnologica. L’Azienda Ospedaliera Niguarda - Cà Granda, e la neonata fondazione AIMS (Advanced International Mini - Invasive Surgery Academy) che prende origine dalla già esistente associazione ILCAM, si stanno rendendo promotori del progetto per la realizzazione della prima struttura multidisciplinare in Italia dedicata alla ricerca e formazione in chirurgia mini-invasiva avanzata destinata ad assumere il ruolo di terzo polo europeo di un network con l’IRCAD (Institute de Recherche Contre le Cancer de l’Appareil Digestif) di Strasburgo e il MATTU (Minimal Access Therapy Training Unit) di Guildford. L’IRCAD è sorto nel 1993 per opera del Professor Jacques Marescaux che ha dato forma al profondo cambiamento in corso nell’attività chirurgica indotto all’introduzione delle nuove tecnologie, grazie alla forte collaborazione tra la Università Louis Pasteur di Strasburgo e molteplici partner industriali, fondazioni private e pubbliche. L’idea ispiratrice è stata quella di creare un centro dove professionisti della salute, chirurghi, ricercatori, biologi, ingegneri e informatici potessero unire le loro energie creando un milieu unico al mondo dove varie competenze potessero convergere col fine ultimo di migliorare la qualità della cura del paziente attraverso la ricerca di nuove tecnologie e la formazione dei professionisti. Il MATTU è nato nel 1995 e nel Regno Unito è stato il primo di tre centri ad essere riconosciuto e finanziato dal Governo in collaborazione con il Royal College of Surgeons e la Fondazione Wolfson. Grazie al supporto delle industrie, il centro prende parte attiva nella ricerca e sviluppo di nuove tecnologie al fine di migliorare la tecnica mini-invasiva. Grande importanza hanno anche gli studi clinici, come quelli primi al mondo per il trattamento chirurgico dell’ernia iatale in day surgery (con la dimissione del paziente il giorno stesso dell’intervento) e di casi selezionati di malattia del colon sottoposta a resezione laparoscopica con ospedalizzazione inferiore alle 24 ore. Nel 2003 il MATTU è stato inserito all’interno della Post Graduate Medical School della University of Surrey. La costruzione di una sede dedicata dotata di un auditorium da 100 posti, uno skill lab con simulatore virtuale e 12 tavoli operatori ciascuno collegato ad una unità master e la dotazione di un sistema di teleconferenza all’avanguardia consentono lo svolgimento di corsi con interventi chirurgici in diretta e tutti i tipi di training con dry e wet lab, funzionali alla chirurgia generale alla ginecologia, urologia e ortopedia. Gli accordi con l’IRCAD e il MATTU hanno da subito previsto il trasferimento di un chirurgo italiano formato a Strasburgo in pianta stabile a Milano, e il trasferimento di un chirurgo dell’èquipe di Niguarda a Guildford, per un anno di formazione. La sede della AIMS Academy all’interno dell’Ospedale Niguarda coprirà complessivamente un’area di 2.100 mq, sviluppandosi su 4 livelli. Al piano seminterrato è previsto uno spazio per la realizzazione di sei aree operatorie di chirurgia sperimentale su cavie (wet lab) una sala per chirurgia robotica con i relativi locali di appoggio, lavaggio chirurghi, locale sterilizzazione oltre che locali per la sosta temporanea e la preparazione delle cavie. Alle aree operatorie si accede con percorsi indipendenti riservati al personale ed alle cavie. Al piano terra è prevista la hall di ingresso con annessa reception e un primo spazio di accoglienza per i frequentatori del centro, oltre che una sala conferenze da 70 posti, una sala regia ed area traduzione simultanea. Al primo piano si troveranno un’aula didattica, un laboratorio multimediale (regia delle attrezzature multimediali del centro e produzione di sussidi didattici), un locale per simulazioni su manichini (dry lab), un locale simulatori ed un deposito manichini. Al secondo piano sarà situata l’area per le attività di direzione e amministrative del centro. Il programma di formazione multidisciplinare della AIMS Academy prevede corsi in Chirurgia Generale, Urologia, Ginecologia, Ortopedia e Radiologia Interventistica. Interventi di chirurgia laparoscopica in diretta dalla sala operatoria dell’ospedale Niguarda o di altri centri nel mondo in teleconferencing saranno trasmessi ai corsisti ed integreranno le sessioni teoriche con letture magistrali e discussione con gli esperti. Saranno previsti opportuni test di valutazione dell’apprendimento e per la eventuale assegnazione di crediti formativi. Sessioni di training si svolgeranno su modelli inanimati per la acquisizione di capacità tecniche elementari e su simulatori virtuali. Opportuni moduli di apprendimento di specifiche tecniche chirurgiche saranno previsti su modelli animali e l’apprendimento pratico dei partecipanti sarà misurato con standard internazionali. Sessioni di training di chirurgia robotica saranno condotte su modello animale con il sistema robotico Da Vinci. Particolare attenzione sarà posta alla formazione del personale medico e paramedico che si occupa della installazione del sistema. Saranno anche possibili sessioni di tutoring da parte di uno o più esperti del centro presso l’ospedale di provenienza del partecipante e sessioni di telementoring da parte di uno degli esperti del centro tramite rete internet. La diffusione di video e programmi formativi multimediali sarà offerta anche tramite sito web. La collaborazione con l’IRCAD e il MATTU nei campi di ricerca in particolare della realtà virtuale e della telerobotica permetterà di accelerare il processo di validazione e diffusione delle nuove metodiche chirurgiche, ancora per alcuni aspetti pionieristiche, in particolare la chirurgia “senza cicatrici” N.O.T.E.S. (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) che, su modelli animali, ha già dimostrato la sua efficacia nell’effettuazione di colecistectomie per via transgastrica attraverso un endoscopio flessibile a più canali operatori.

Riassunto – La chirurgia laparoscopica è stata finora confinata a procedure standard. Le sue applicazioni si stanno rapidamente allargando nel campo della chirurgia maggiore ed oncologica. La chirurgia laparoscopica richiede un training graduale, che permette di eseguire procedure standard ampiamente codificate prima di affrontare procedure laparoscopiche avanzate, spesso non ancora considerate come standard. La tecnica chirurgica impiegata in chirurgia laparoscopica è la stessa della chirurgia aperta; ciò che cambia è l’approccio minimamente invasivo, che rappresenta un vantaggio per il paziente, non solo dal punto di vista estetico, ma anche per l’integrità della parete addominale e per i vantaggi bio-immunologici legati alla diminuzione dell’esposizione dei visceri. Il training visivo è facilitato dall’amplificazione dell’immagine e dalla visione interattiva di interventi dal vivo e registrati. Il training tecnico diretto viene fatto su numerosi modelli animali e può migliorare l’abilità manuale. Alla base di una scuola di laparoscopia stanno la possibilità di partecipare a tutti i tipi di interventi laparoscopici (di base ed avanzati in un solo centro di insegnamento ad alto volume) e lo stretto tutoraggio da parte degli operatori, che garantisce la sicurezza delle procedure per il paziente. L’ambito ideale per l’insegnamento della laparoscopia è rappresentato da un centro dedicato con attrezzature adeguate per tutti i modelli di training disponibili (realtà virtuale, laboratorio, modelli animali). Un centro con queste caratteristiche è attualmente in costruzione da parte dell’AIMS Academy presso l’Ospedale Niguarda di Milano, per creare una rete europea in collaborazione con l’IRCAD di Strasburgo (Francia) e il MATTU di Guildford (Regno Unito).

BIBLIOGRAFIA

1. Royston CMS, Lansdown MRJ, Brough WA. Teaching laparoscopic surgery: the need for guidelines. BMJ 1994;308:1023-5.
2. European Association for Endoscopic Surgery Consensus Conference;(EAES publication Lisbona 2002).
3. D. Fowler. The impact of a full-time director of minimally invasive surgery. Surg Endosc 2000; 103:323-5.
4. G.L Adrakes. Development of a cost effective laparoscopic training program Am J Surg 2004; 508:112-115.
5. DW Rattner. The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery Surg Endosc 2000; 90:410-6.