INTRODUZIONE
La formazione specialistica in Germania non è affidata come in Italia alle Università, ma ricade sotto la responsabilità degli organi di autogoverno della professione medica secondo la loro articolazione regionale, le Aerztekammern dei diversi Laender. Non si tratta, come in Italia, di un periodo di formazione preliminare rispetto alla possibilità di svolgere una attività professionale pienamente responsabile, ma bensì del riconoscimento a posteriori di una esperienza maturata in una certa disciplina nell’ambito dell’attività professionale svolta dal singolo medico. Come vedremo i percorsi formativi sono infatti strettamente integrati con il sistema sanitario secondo tutta l’ampiezza delle sue articolazioni.

Peculiarità del sistema tedesco
La formazione specialistica in Germania si configura come un percorso professionale all’interno del quale vengono acquisite le conoscenze, le esperienze e le abilità necessarie per l’esercizio di una determinata specialità. La competenza relativa alla definizione dell’ordinamento e delle sue regole di applicazione spetta agli Ordini dei Medici dei singoli Laender (le diverse Landesaertzekammer) sulla base degli indirizzi formulati dalla Bundesaerztekammer, cioè dalla federazione degli Ordini regionali. I titoli di specialista vengono quindi attribuiti ai medici che dimostrano di aver acquisito la competenza richiesta e superano un esame finale: si tratta perciò del riconoscimento a posteriori di una competenza specialistica acquisita sul campo. In Germania non esiste quindi come in Italia la categoria dello “specializzando” in quanto, come già accennato, il possesso di un titolo di specialità non costituisce per un medico un prerequisito per essere assunto in un ospedale. La condizione per cui una determinata esperienza professionale possa essere riconosciuta ai fini del percorso formativo che porta ad ottenere un titolo di specialista è che essa si svolga sotto la guida di un medico, il primario di un reparto ospedaliero o il titolare di un ambulatorio, abilitato a tale scopo dall’ordine dei medici, il quale definisce anche quanti mesi o anni possono essere riconosciuti ai fini del conseguimento di un titolo di specialità in quel determinato reparto ospedaliero o ambulatorio, e ciò in base alle dimensioni e alla tipologia della struttura: se ad esempio l’ospedale ha una dotazione di posti letto limitata la durata del periodo riconosciuto non potrà coprire tutto l’iter formativo, così che i medici assunti in un piccolo ospedale devono cambiare posto di lavoro per poter progredire nel loro percorso di specializzazione. Un’altra caratteristica peculiare del sistema tedesco riguarda l’articolazione delle discipline specialistiche, che è meno frammentata rispetto a quella italiana: il primo e fondamentale livello è costituito infatti dalle discipline principali (Gebiete) e molte specialità che da noi costituiscono discipline autonome in Germania possono essere acquisite solo nell’ambito o a partire da una disciplina principale (Tabella 1).

Tabella 1 - Le discipline principali (Gebiete)

 

1 ANESTESIOLOGIA	17 MICROBIOLOGIA
2 ANATOMIA	19 CHIRURGIA MAXILLOFACCIALE
3 MEDICINA DEL LAVORO	20 NEUROCHIRURGIA
4 OCULISTICA	20 NEUROLOGIA
5 BIOCHIMICA	21 MEDICINA NUCLEARE
6 CHIRURGIA	22 SISTEMA SANITARIO PUBBLICO
7 RADIOLOGIA DIAGNOSTICA	23 ANATOMIA PATOLOGICA
8 OSTETRICIA E GINECOLOGIA	24 FARMACOLOGIA
9 OTORINOLARINGOIATRIA	25 MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA
10 DERMATOLOGIA	26 FISIOLOGIA
11 GENETICA UMANA	27 MEDICINA PSICOSOTICA E PSICOTER.
12 IGIENE E MEDICINA AMBIENTALE	28 PSICHIATRIA E PSICOTERAPIA
13 MEDICINA INTERNA E GENERALE	29 MEDICINA LEGALE
14 PEDIATRIA	30 RADIOTERAPIA
15 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE	31 MEDICINA TRASFUSIONALE
16 MEDICINA DI LABORATORIO	32 UROLOGIA

 

 

Il nuovo modello di formazione specialistica
Nel 2003 la Bundesaerztekammer ha formulato un nuovo modello di ordinamento^1,2, il quale è stato recepito dalle varie Landesaerztekammer tra il 2004 e il 2006³. Tale modello prevede una semplificazione dei livelli di specializzazione previsti; in precedenza i titoli di specialista si articolavano su cinque livelli: le discipline principali (Gebiete), gli indirizzi (Schwerpunkte), i titoli di “esperto in” (Fachkunde), la formazione specialistica facoltativa (fakultative Weiterbildung) e le specialità aggiuntive (Zusatzbezeichnungen); attualmente sono rimasti solo tre livelli:

• le discipline principali (Gebiete) come per esempio chirurgia, medicina interna, ostetricia e ginecologia, medicina del lavoro ecc.
• gli indirizzi nell’ambito di una disciplina principale (Schwerpunkte) come per esempio per quanto riguarda ostetricia e ginecologia, endocrinologia ginecologica e medicina riproduttiva, oncologia ginecologica, ostetricia speciale e medicina perinatale.
• le specialità aggiuntive (Zusatzbezeichnungen) che rappresentano titoli di specialità che si possono ottenere a partire da diverse discipline principali, come per esempio agopuntura, andrologia, geriatria, medicina intensiva ecc.; può ottenere ad esempio il titolo di geriatra un medico specialista in neurologia, fisiatria, psichiatria o medicina interna.

Il nuovo modello ha anche cercato di armonizzare l’esigenza di unitarietà che si fonda sulla salvaguardia delle discipline principali con quella di una crescente specializzazione della medicina moderna, per cui ha previsto la possibilità che nell’ambito di alcune discipline principali dopo un tronco comune di 2 o 3 anni, si possa iniziare già a seguire un indirizzo più specialistico.

Medicina interna, medicina generale e indirizzi specialistici
La Medicina Interna ed il suo rapporto con la Medicina Generale e con gli indirizzi specialistici internistici è stato uno dei grossi temi rispetto ai quali il nuovo ordinamento del 2003 ha apportato alcune sostanziali modifiche rispetto all’ordinamento precedente⁴. Come abbiamo accennato sopra, la medicina interna, così come la chirurgia generale, hanno mantenuto fino ad ora in Germania un peso considerevole, in quanto fino alla recente riforma costituivano la strada obbligata per ottenere ulteriori specializzazioni nei due ambiti, medico e chirurgico; per intenderci non era possibile per esempio che un cardiologo non fosse prima internista o un cardiochirurgo chirurgo generale. In base al nuovo ordinamento non esiste più una sola specializzazione in Medicina interna, ma esistono varie opzioni, che prevedono una differenziazione tra la specialità di “Medicina interna e medicina generale”, quella di “Medicina interna” e quelle di “Medicina interna + indirizzo specialistico” (Tabella 2); in questo terzo caso il periodo della specializzazione è diviso tra una prima parte di tre anni dedicata alla medicina interna ed una seconda parte di altri tre anni dedicata all’indirizzo specialistico scelto; la prima possibilità “Medicina interna e medicina generale”, della durata di 5 anni è quella che dà la qualifica di Hausarzt, cioè di medico di famiglia. Per tutte e tre le tipologie di specializzazione internistica esiste comunque una base comune, costituita da conoscenze e competenze ben definite (la Tabella 3 elenca i procedimenti diagnostici e terapeutici che un internista deve saper effettuare). Analogamente a quanto stabilito per la specialità di Medicina interna anche per quella di Chirurgia il nuovo ordinamento del 2003 prevede la possibilità di scegliere tra la specialità di Chirurgia Generale e quelle a indirizzo specialistico, per le quali l’iter formativo è costituito da tre anni di chirurgia generale e tre anni nell'ambito dell'indirizzo prescelto.

Tabella 2 - Indirizzi specialistici della medicina interna

ANGIOLOGIA

ENDOCRINOLOGIA E DIABETOLOGIA

GASTRONTEROLOGIA

EMATOLOGIA E ONCOLOGIA

CARDIOLOGIA

NEFROLOGIA

PNEUMOLOGIA

REUMATOLOGIA

 

Tabella 3 - Medicina Interna: procedimenti diagnostici e terapeutici considerati di base

GESTIONE TERAPEUTICA ED EDUCAZIONALE DEL DIABETE

ECG

ERGOMETRIA

ECG DINAMICO

MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

ECOGRAFIA ADDOMINALE

ECOGRAFIA TIROIDEA

ECO-DOPPLER VASCOLARE

TECNICHE DI CATETERIZZAZIONE, DRENAGGIO E PRELIEVI BIOPTICI

TERAPIA INFUSIONALE, TRASFUSIONALE, PLASMAFERESI, ALIMENTAZIONE ENTERALE E PARENTERALE

RETTOSCOPIA

CONCLUSIONE
Il sistema di formazione specialistico tedesco presenta notevoli diversità rispetto a quello italiano: come già enunciato in precedenza si tratta del riconoscimento a posteriori di una competenza specialistica acquisita sul campo, operato dagli organi di autogoverno della professione e non da una istituzione accademica. Il giovane medico che entra nel mondo professionale è considerato da subito “medico a tutti gli effetti” e quindi responsabilizzato, pur all’interno di una organizzazione gerarchica, che in Germania, a differenza che in Italia, esiste ancora e che distingue tra Assistenzarzt (medico assistente) Oberarzt (medico capo reparto) e Chefarzt (primario). La rete di strutture sanitarie, reparti ospedalieri ed ambulatori, accreditate come luoghi di formazione specialistica è molto capillare e non limitata, come da noi agli ospedali sede di università o convenzionati con essa. I giovani medici quindi si trovano davanti, da subito, una gamma ampia di possibilità di lavoro ospedaliero, senza dover passare attraverso la strettoia dell’ingresso in una scuola di specialità. La conseguenza è che anche negli ospedali non universitari possono essere assunti medici neolaureati. D’altra parte per completare l’iter di una specialità è spesso necessario cambiare ospedale e questo porta nel sistema una sana mobilità; mobilità dovuta anche al fatto che, esistendo un sistema di ambulatori specialistici extra-ospedalieri molto sviluppato, i medici ospedalieri, una volta acquisita la specialità, hanno l’opzione di poter esercitare la loro professione come specialisti ambulatoriali.

Tabella 4 - Indirizzi delle chirurgia generale

 

CHIRURGIA TORACICA

CARDIOCHIRURGIA

CHIRURGIA PEDIATRICA

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

CHIRURGIA PLASTICA

CHIRURGIA TORACICA

CHIRURGIA ADDOMINALE

Riassunto – La formazione specialistica medica in Germania non è offerta da istituzioni accademiche, ma è responsabilità degli Ordini dei Medici. Il programma formativo è integrato nella attività medica quotidiana. Il riconoscimento di un titolo specialistico da parte dell’Ordine dei Medici, rappresenta il riconoscimento di una esperienza maturata dal medico in una certa disciplina. Nel 2003, la Federazione degli Ordini dei Medici ha riformato gli statuti della formazione specialistica medica con un duplice obiettivo. Uno è quello di salvaguardare il ruolo fondamentale delle maggiori discipline quali medicina interna e chirurgia generale nel programma formativo. L’altro è quello di introdurre nuovi programmi formativi che rispondono alla crescente domanda di alta specializzazione della medicina moderna.

 

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BIBLIOGRAFIA

1. www.bundesaerztekammer.de (Muster-)Weiterbildungsodnung 2003;(Muster-)Richtlinien 2003.
2. www.thieme.de Die Weiterbildung zum Facharzt.
3. Weiterbildungsordnung fuer die Aerzte Bayerns vom 24 April 2004.Bayerisches Aerzteblatt Spezial 1/2004 oppure www.blaek.de
4. Wahl U, Hespeleler U. Putting the new model of the statute for specialized medical training into practice: implications for European law.Bundesgesundheitsblatt 2006. 49. 358-63.