INTRODUZIONE
Fino al 1991 la regolamentazione della frequenza alle scuole di specializzazione è stata sotto il controllo delle singole scuole ed in sostanza l’obbligo era limitato alle ore di lezione; gli specializzandi parallelamente al percorso formativo, svolgevano nella stragrande maggioranza dei casi l’attività come medici assistenti nelle strutture ospedaliere in quanto la Legge 833/78 istituendo un sistema sanitario capillare sul territorio nazionale, aveva potenziato le piante organiche mediche delle strutture sanitarie, creando numerose opportunità di assunzione anche per figure mediche non specialistiche¹. A partire dai primi anni novanta le normative nazionali hanno vincolato l’assunzione dei medici nel SSN al possesso della specializzazione nella disciplina oggetto di concorso, equipollente od affine^2,5, questo nonostante un pronunciamento della corte costituzionale avesse stabilito che il titolo di specializzazione, essendo titolo accademico e non accreditante, non poteva assolutamente costituire un criterio discriminante per l’accesso alle strutture sanitarie pubbliche. Quindi per la stragrande maggioranza dei medici specializzandi non è stata più possibile l’assunzione nelle strutture pubbliche/ accreditate del SSN; solo alcune Regioni hanno dato possibilità agli specializzandi di essere assunti con incarico di dirigenti medici a tempo determinato, in discipline dove ci fosse carenza di figure mediche specialistiche disponibili (esempio anestesia). Per quanto riguarda la regolamentazione specifica delle scuole di specializzazione in medicina fin dagli anni ’70 sono state emanate una serie di direttive europee destinate a uniformare le norme in materia di formazione dei giovani medici. Fondamentale è stata la direttiva 82/76/CEE che aveva sancito l’obbligo di formazione per i medici, attraverso una attività clinica continuativa con il riconoscimento di una idonea retribuzione. L’Italia ha recepito tale direttiva solo nel 1991 con il DLgs 257 in seguito ad una disposizione della Corte di Giustizia Europea⁶. Tale decreto, rimasto in vigore fino al 1 novembre 2006, ha mutato la situazione dei medici specializzandi, che fino a quel momento non ricevevano alcuna retribuzione per la scuola di specializzazione, ma erano liberi di svolgere attività medica libero-professionale. Questa normativa aveva istituito una borsa di studio con obbligo di frequenza a tempo pieno almeno pari a quello del personale medico del SSN impedendo ogni altra attività lavorativa esterna; il medico specializzando permaneva in uno status di studente, con in carico tutti i costi assicurativi per i rischi professionali e senza diritto ai contributi previdenziali e tutela in caso di malattia o gravidanza, con un periodo massimo di assenze stabilito di trenta giorni all’anno. Attuale regolamentazione dei medici specializzandi L’emanazione del DLgs 368/99, attuazione della direttiva europea 93/16/CEE, ha avuto l’intento di sostituire la borsa di specializzazione con un contratto di formazione-lavoro, annuale e rinnovabile, finalizzato esclusivamente all’acquisizione delle capacità professionali inerenti al titolo di specialista⁷. Nel gennaio del 2000 è entrato in vigore però il DLgs. 517/99 che ha bloccato gli articoli 37-42 del DLgs. 368/99, cioè quelli relativi alla stipula del contratto, fino allo stanziamento di fondi per la formazione dei medici specializzandi, (circa 300 milioni di euro) acquisiti con la Legge 266/2005 (Finanziaria 2006)^8,9. L’impianto originale del DLgs 368/99 è stato mantenuto eccetto il contratto di formazione lavoro sostituito da un contratto di formazione specialistica finalizzato puramente alla formazione, che lo specializzando stipula con l’Università sede della scuola di specializzazione e con la Regione sede dell’Azienda Ospedaliera di insegnamento. Tale contratto non dà alcun diritto all’accesso ai ruoli del SSN e dell’Università ed è entrato in vigore dall’anno accademico 2006-2007 abrogando il DLgs 257/91 ed applicando l’ultima direttiva europea. Il medico in formazione deve garantire un impegno pari a quello previsto per il personale medico del SSN a tempo pieno, fissato a 38 ore settimanali. La formazione del medico specializzando implica quindi la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche, la graduale assunzione di compiti clinico-assistenziali e l’esecuzione di interventi ma con autonomia vincolata alle direttive ricevute dal tutore. In nessun caso il medico in formazione specialistica può sostituire il personale di ruolo dell’Ospedale in cui svolge l’attività formativa. Il medico specializzando non può effettuare attività libero-professionali all’esterno; le uniche eccezioni consentite sono la sostituzione dei medici di medicina generale, il servizio di continuità assistenziale e le guardie turistiche, ma solo in caso di carente disponibilità dei medici iscritti negli specifici elenchi¹⁰. Il contratto prevede anche la possibilità di esercitare la libera professione intramoenia, ma di fatto i protocolli d’intesa Regione-Università non ancora aggiornati, al momento impediscono la libera professione intramuraria. Il medico specializzando di fatto assume lo status di lavoratore, a cui sono garantiti alcuni diritti fondamentali tra cui la maternità, la malattia, la copertura assicurativa per i rischi professionali, gli infortuni e la responsabilità civile verso terzi garantita dall’Azienda Sanitaria ed i contributi previdenziali previsti dalla gestione separata INPS (Istituto Nazionale Previdenza Sociale)¹¹ (Tabella 1).

Tabella 1 – Quadro sinottico delle principali normative di riferimento nella regolamentazione delle scuole di specializzazione mediche

Criticità attuali e prospettive evolutive
Il nuovo contratto ha mutato la figura del medico specializzando e ha suscitato numerosi interrogativi sul suo ruolo, sulle sue funzioni e sulla sua reale autonomia operativa. La legislazione vigente prevede che il medico specializzando debba esercitare la propria professione con un impegno a tempo pieno, sotto il controllo di un tutore responsabile della sua formazione che ha l’obbligo di essere immediatamente reperibile in caso di bisogno. L’autonomia esercitata dallo specializzando nello svolgimento dei compiti clinico-assistenziali è dunque vincolata alle direttive ricevute dal tutore. Il percorso formativo dei medici prevede una “graduale” assunzione di responsabilità, ma la normativa non precisa i criteri che permettono allo specializzando di raggiungere un’autonomia decisionale e operativa. In alcune Regioni come l’Umbria e l‘Emilia Romagna per meglio sviluppare tale concetto, sono stati proposti protocolli appositi che prevedono tre livelli di autonomia:

• un primo livello con attività di appoggio al personale strutturato;
• un livello intermedio con attività svolta in collaborazione fra medico in formazione e medico strutturato;
• un ultimo livello con possibilità di svolgere attività in autonomia con eventuale consultazione del tutore.

Nonostante la chiarezza della legislazione riguardo l’attività formativa degli specializzandi, nella pratica clinica sono state segnalate distorsioni con prestazioni specialistiche svolte in autonomia in ambulatorio o in reparto, turni di guardia diurna e/o notturna senza la presenza di un medico strutturato, attività medico-legali di tipo burocratico come diretta compilazione di cartelle cliniche e refertazione di esami. Da un punto di vista giurisprudenziale, come ha deliberato la corte di cassazione con la sentenza n. 2453/99, anche sotto le direttive del tutore, l’atto medico eseguito dallo specializzando comporta l’assunzione diretta di responsabilità professionale; infatti pur con autonomia vincolata la pratica medica non esula da responsabilità di tipo penale a cui risponde in prima persona. L’inesperienza del giovane medico perciò non costituisce una scusante, ma anzi un’aggravante, poiché lo specializzando come ogni professionista deve essere in grado di valutare la complessità di ogni prestazione e se non si ritiene all’altezza chiedere a personale più esperto¹². Recentemente è stato presentato un disegno di legge¹³ che introduce alcune norme aggiuntive al contratto nazionale e che sembrerebbe definire un ruolo di maggior autonomia professionale all’interno delle strutture del SSN. Le Regioni stabiliscono le modalità di svolgimento delle attività ospedaliere che lo specializzando può eseguire con una graduale e progressiva acquisizione di autonomia professionale, in deroga a quanto disposto attualmente dal contratto che impedisce al medico in formazione di sostituire il personale strutturato. Inoltre prevede la possibilità di rimpiazzare nella pianta organica ospedaliera un dirigente medico con cinque specializzandi, norma che contrasta con l’attuale previsione del contratto che dispone un tutore ogni tre medici in formazione. In questo disegno di legge lo specializzando assume progressivamente maggiore responsabilità e autonomia e viene inquadrato come un dipendente del SSN, mantenendo però un contratto di formazione svincolato dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) della categoria medica.

Tabella 2 - Condizione degli specializzandi nei paesi europei

Fonte modificata: www.specializzandi.org/documenti/dossier.pdf


Confronto con i paesi europei
L’associazione dei Medici Specialisti e Specialisti in Formazione nella Comunità Europea (A.M.S.C.E.)¹⁴ si occupa di promuovere l’armonizzazione della formazione specialistica dei giovani medici europei da un punto di vista giuridico, contrattuale e formativo. Già nel 2005 il meeting europeo aveva evidenziato che l’Italia occupava il primo posto dal punto di vista dell’insegnamento scientifico-teorico ma risultava carente nella componente pratico-professionalizzante. Il recepimento della direttiva europea con il DLgs 368/99 ha permesso di aggiornare la legislazione ed il contratto dei medici specializzandi; è utile quindi analizzare e confrontare l’esperienza italiana con quella degli altri paesi europei per porre in evidenza differenze e similarità negli aspetti contrattuali, professionali e retributivi. L’Italia è l’unica nazione europea dove gli specializzandi hanno un contratto di formazione, mentre negli altri paesi sono figure inserite nel contesto ospedaliero come medici del sistema sanitario nazionale dotati di autonomia decisionale. Tutti i paesi europei garantiscono la tutela della maternità e della malattia. Il trattamento economico è pressoché equiparabile ad eccezione della Gran Bretagna dove lo stipendio è 3-4 volte quello della media degli altri paesi; in Italia però la retribuzione delle guardie diurne e/o notturne si considera già compresa nello stipendio, al contrario di alcuni paesi come la Francia (Tabella 2). Nel 2005 la Federazione Italiana degli Specializzandi¹⁵ ha fornito una fotografia della condizione dei medici in formazione tramite l’analisi di questionari compilati via web. I temi proposti hanno affrontato aspetti di carattere generale e organizzativo, ma anche esigenze di formazione e questioni di carattere pratico.

1. Conosci lo statuto della scuola di specializzazione?
2. Il tuo orario di lavoro è superiore alle 50 ore settimanali? 
3. Vengono attestate le tue ore di frequenza tramite firma o timbratura?
4. Hai dovuto assumerti responsabilità non contemplate dello statuto degli specializzandi (guardie scoperte da strutturati, visite non supervisionate…)?
5. Nella tua scuola di specializzazione si svolge attività didattica formale (lezioni, seminari e corsi)?
6. Durante il tirocinio hai seguito tutte le attività professionalizzanti stabilite dalle tabelle ministeriali? (Tabella 3)

Dal questionario emerge che la maggior parte degli specializzandi non è a conoscenza dello statuto, ignora i regolamenti definiti dal consiglio della scuola. La formazione teorica è considerata dalla maggioranza adeguata anche se spesso l’attività didattica è inferiore alle 200 ore l’anno previste. Nel 70% dei casi il tirocinio pratico non è conforme alle tabelle ministeriali. Il 50% dei medici specializzandi esercita la professione senza la supervisione di strutturati e dichiara di svolgere attività clinico-assistenziali per più di 50 ore settimanali. Nel 40% dei casi la frequenza non viene attestata, solo in poche occasioni si ricorre alla timbratura o alla firma. Tale descrizione della realtà fa emergere una doppia criticità formativa e professionale su cui è necessario lavorare nei prossimi anni, per non perdere il gap con gli altri paesi europei.

Tabella 3 - Analisi del qustionario compilato dagli specializzandi via web

Fonte: www.specializzandi.org/documenti/dossier.pdf

CONCLUSIONI
La questione della formazione dei professionisti in sanità compresi gli specializzandi, rappresenta un punto fondamentale di sviluppo della professione medica e dei sistemi sanitari. Il BMJ nel 2005 ha pubblicato un articolo¹⁶, punto di arrivo di una campagna internazionale di rivitalizzazione della Medicina Accademica (International Campaign to Revitalise Academic Medicine) e di riflessione sul suo futuro e sulle possibili conseguenze di un suo mancato rinnovamento. Gli autori sottolineano come la Medicina Accademica stia perdendo la sua potenzialità formativa, la sua responsabilità sociale con un progressivo scollamento dalla pratica medica e con il rischio non remoto di scomparire demandando i processi educativi e di ricerca alle strutture sanitarie ospedaliere. È evidente che la possibilità di rinnovamento dei sistemi sanitari poggia oltre che sull’innovazione tecnologica e sull’ottimizzazione delle risorse, sulla riqualificazione del personale sanitario e su una adeguata formazione dei nuovi professionisti. Non c’è bisogno di grandi revisioni della letteratura per comprendere quanto sia drammatico l’impatto di specialisti non adeguatamente preparati sui sistemi sanitari. Risulta prioritario per i medici specializzandi avere la possibilità di un percorso comunque supportato, ma che preveda chiarezza di ruolo, autonomia e responsabilità professionale all’interno delle corsie ospedaliere e non il mantenimento di uno status di “apprendistato permanente”: si impara facendo (learning by doing) e assumendo progressivamente competenza e responsabilità su ciò che si fa. Inoltre come evidenziato da un documento della FnomCeO pubblicato nel 2006¹⁷, mantenendo l’attuale programmazione degli accessi ai corsi di laurea ed alle scuole di specializzazione, nei prossimi diciotto anni ci saranno ben settanta mila medici che abbandoneranno la professione per raggiunta età pensionabile senza essere rimpiazzati. Se il ridimensionamento degli organici medici ospedalieri è un intervento accettabile, purché supportato da un potenziamento di altre figure professionali assistenziali (infermieri), il turn-over accelerato comporterà la necessità di avere figure sostitutive adeguatamente formate ed in grado di sostenere il peso professionale ed organizzativo del cambiamento, pena il collasso del sistema.

Riassunto – L’articolo illustra l’evoluzione della normativa di regolamentazione professionale e contrattuale dei medici specializzandi in Italia. A fronte di un miglioramento del percorso formativo, si è assistito negli anni ad una progressiva marginalizzazione professionale, senza vera autonomia e quindi senza forza contrattuale. La definizione di un contratto di medico in formazione sembrerebbe permettere spazi di autonomia e di valorizzazione professionale. Il confronto con l’applicazione dei profili professionali e contrattuali dei medici specializzandi negli altri paesi dell’UE, evidenzia un differente ruolo e peso professionale nell’ambito dei singoli Sistemi Sanitari Nazionali (SSN). Già da subito è necessario valorizzare gli specializzandi, inserendoli progressivamente all’interno del SSN con profili professionali ad alta autonomia, anche se supportati. L’alternativa è la definizione di un limbo di “apprendistato prolungato” pericoloso anche alla luce di una accelerazione del turn-over generazionale che avverrà a breve-medio termine, con negativi contraccolpi sulla “tenuta” del sistema.

BIBLIOGRAFIA

1. Legge 23 dicembre 1978 n. 833 “ Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”(http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_231_allegato.pdf)
2. Art.15 comma 3 Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421” http://www.fps.cisl.it/leggi/lex92/l502_92.htm
3. Art.24 comma 1 Decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997 n. 483 “Regolamento recante la disciplina concorsuale per il personale dirigenziale del SSN” http://win.anapp.it/public/lavoro/leggi/483.htm
4. Art.8 comma 1 Decreto Legislativo 28 luglio 2000 n. 254 “Disposizioni correttive e integrative del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, per il potenziamento delle strutture per l’attività libero-professionale dei dirigenti sanitari”http://www.edscuola.it/archivio/norme/decreti/dlvo254_00.html
5. Sentenza 22.02.89 n. 100 http://www.giurcost.org/decisioni/index.html
6. Decreto Legislativo 8 agosto 1991, n. 257 “Attuazione della direttiva 82/76/CEE del consiglio del 26 gennaio 1982, recente modifica di precedenti direttive in tema di formazione dei medici specialisti, a norma dell’art.6 della legge 29 dicembre 1990, n. 428 (Legge Comunitaria 1990)”
7. Decreto Legislativo 17 agosto 1999, n. 368 “Attuazione della direttiva 93/16/CEE in materia di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli e delle direttive 97/50/CE, 98/21/CE, 98/63/CE e 99/46/CE che modificano la direttiva 93/16/CEE”
8. Decreto Legislativo 21 dicembre 1999, n. 517 “Disciplina dei rapporti fra Servizio Sanitario Nazionale ed università, a norma dell’articolo 6 della legge 30 novembre 1998, n. 419”
9. Legge 23 dicembre 2005, n. 266 (Art. 300 Legge Finanziaria 2006) “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Finanziaria 2006 )”
10. Art.19 comma 11 Legge 28 dicembre 2001, n. 448 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Finanziaria 2002)”
11. Decreto Legislativo 26 marzo 2001, n. 151 “Testo unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, a norma dell’articolo 15 della legge 8 marzo 2000, n. 53”
12. Sentenza della Corte di Cassazione n .2453/99
13. Art.15 del Disegno di Legge concernente: Interventi per la qualità e la sicurezza del Servizio Sanitario Nazionale (Finanziaria per il 2008)
14. Associazione dei Medici Specialisti e Specialisti in Formazione nella Comunità Europea (A. M. S. C.E.) http://www.amsce.it
15. Confederazione Nazionale delle Associazioni degli Specializzandi “Dossiersulla Formazione Medica Specialistica” http://www.specializzandi.org
16. Clark J. Five futures for academic medicine: the ICRAM scenarios.BMJ 2005; 331:101-104. http://www.bmj.com/cgi/content/full/331/7508/101#TBL1.
17. Gobbi B. Il 2026 perderà 70mila medici. Il Sole 24 Ore Sanità, 2006;(21-27 novembre 2006)