…I will fulfil according to my ability and judgment this oath and this covenant: to hold him who has taught me this art as equal to my parents and to live my life in partnership with him, and if he is in need of money to give him a share of mine, and to regard
his offspring as equal to my brothers in male lineage and to teach them this art – if they desire to learn it – without fee and covenant; to give a share of precepts and oral instruction and all the other learning to my sons and to the sons of him who has instructed me and to pupils who have signed the covenant and have taken an oath according to the medical law, but no one else.
Hippocratic Oath (430 b.C.)

The art of teaching and of healing are both cooperative arts, which are successful only as a ministry of nature, which is the main actor.
Saint Thomas Aquinus (1225-1274, De Magistro)

Learning cannot take place without faith, hope, charity and love.
Saint Augustine (De Magistro, 389)

This JMP issue is dedicated to education. Its starting point, in 2005, was an idea of Alberto Ferrari, formerly Full Professor of Cardiology at Bicocca University of Milan, who based his passion for student education on his professional experience. The papers published here are no more than hints on the broad theme of education, but they fired Alberto’s enthusiasm, due to their freshness in communicating and answering the questions we had asked: who educates? To what is it worth to educate someone? Does the responsibility of education belongs to a system or to a person?Which conditions favor or hinder education today in Italy? Back home after having spent one year in a training centre for surgery in the UK, a year during which Alberto died, I am even more convinced than before that education is a relationship: he or she who is continuously educated is the person who educates others. Master, that is pupil: this was the title of the 2007 Meeting of the Italian Hospital Surgeons Association of Lombardy. The President, Dr. Enrico Guffanti, explained the singular choice of such a title: in order to educate, one needs to be aware of having received an education and needs to desire to keep learning. Such a statement may appear obvious or demagogical, but it deserves to be considered carefully. The relationship between master and pupil, described by Homer in the Odyssey (850 a.c.) generated the term mentor. Mentor was the teacher of Thelemacus: this is the root of the English words mentoring and mentorship. Socrates (470-399 a.c.) defined the mentor as an obstetrician who assists the delivery in the mind of he or she who acquires knowledge. Webster1 theorized that: “the educator surgeon will attract to the medical profession students with the highest abilities and ideals, granting professional competency, efficacy and safety in patient care, only if he or she is aware of and adherent to the principles and perspectives of mentorship”. In surgery, mentorship was officially born in the last century, according to the German pyramidal model, imported to the USA by William Halstead in 1889 at Johns Hopkins in Baltimore. Halstead stated: “We need a system able to produce not only surgeons, but the highest profile surgeons, which are able to stimulate the youth in our Country to study surgery and devote their energies and their lives to the growth of the standards of surgical sciences”. In 1931, Edward Churchill, professor of Surgery at Harvard, modified Halsted’s pyramidal concept into one of a school of surgery with several masters. “The master-pupil relationship – stated Churchill2 – must be stimulating for both. The master must be satisfied when he or she watches the pupil’s professional growth”. He added: “I deplore the prolonged periods of assistant’s servitude to older surgeons, as the loss of those years during which the development of youths is strongest and most creative”. Gregory Luna, vascular surgeon in the USA, wrote in 2007³: “During my training I had the privilege of working with more than 70 surgeons in 9 different institutions. I learned from each one of them, but four of them had a dramatic impact on my formation. I am proud to define them as my mentors. Care of patients was their priority, they were never in hurry when teaching, nor was teaching ever interrupted. I cannot say why these talented teachers dedicated their time to teach me what I know in the art of surgery”. The author cannot explain another essential aspect of education: gratuitousness. In the British system, which moved from the master-pupil relationship to a plurality of educating subjects, I have been able to recognize some strong points, such as the assumption of a personal responsibility, adequate to one’s own level of formation, starting at the very beginning of the training; the adequate proportion of trainers and trainees, and therefore the adequate clinical and operative space dedicated to the pupil; the real verification of acquired competencies (Continuous Professional Development). Moreover, the British system is based on a higher competition for entering residencies, a prolonged training period (8 years and 200 surgical procedures a year, after the first two years post-graduation) and an annual training assessment during residency, which continues as peer review every 2 years after obtaining the role of consultant in the national health system. Education implies quality assessment. Somebody who does not live a real professional responsibility cannot undergo a verification. In the English world, the assessment is cultural, technical-clinical and behavioural. The aim is to select those who deserve to be directed to advanced training. A recent review⁴, comparing different systems of training in surgery, identified as the critical points of the Italian system, the lack of direct responsibility of the resident until after the end of residency programs, the poor quality assessment, and the overcrowding of  surgical spaces. We need to remember that perfect systems do not exist, particularly if we think of the growing disaffection to surgery which is spreading among USA graduates: “I would like to be a surgeon, but…”.⁵ It is not enough to have responsibilities and free access to resources, in order to grow. Harder underlines the importance of the environment for professional development. To be educated in surgery it is necessary to belong to a school and to follow one or more mentors. The duty of a school is to contribute to educate to be aware of the bond between the action of he/she who cures and the good of who is being cured, in order to guarantee the safety of the therapeutic procedures performed.

 REFERENCES

1. J. A. Webster et al. Ensuring Excellence and Competence in Surgery: The Imperative of Mentorship from Historical and Philosophical Perspectives. Current Surgery. Volume 59/Number 5 September/October 2002 479-484
2. H.C. Grillo. Edward D. Churchill and the ‘‘rectangular’’ surgical residency. Surgery. Volume 136 Number 5, 2004: 947-952
3. G.K. Luna. Mentoring the general surgeon. Presidential address. The American Journal of Surgery 193 (2007) 543–546 The American Journal of Surgery 193 (2007) 543–546
4. Galandiuk S. et al. An International Perspective on Surgical Health Care and Education. J Am Coll Surg Vol. 204, No. 1, January 2007
5. F. Harder. “I Would Like To Be a Surgeon, But…” Presidential address at the annual meeting of the European Surgical Association. Annals of Surgery. Vol. 236, No. 6, 699–702. 

Eseguirò, secondo le forze e il mio giudizio, questo giuramento e questo impegno scritto: di stimare il mio maestro di questa arte come mio padre e di vivere insieme a lui e di soccorrerlo se ha bisogno e che considererò i suoi figli come fratelli e insegnerò quest’arte, se essi desiderano apprenderla; di rendere partecipi dei precetti e degli insegnamenti orali e di ogni altra dottrina i miei figli e i figli del mio maestro e gli allievi legati da un contratto e vincolati dal giuramento del medico, ma nessun altro.
Giuramento di Ippocrate (430 a.C.)

L’arte dell’insegnamento e della guarigione sono entrambe arti cooperative che hanno successo solo come ministero della natura che è l’attore principale.
San Tommaso D’Aquino (1225-1274, De Magistro)

L’apprendimento non può aver luogo senza fede, speranza, carità e amore.
Sant’Agostino (De Magistro, 389)

Questo numero monotematico di JMP dedicato alla formazione è nato nel 2005 da un’idea condivisa con Alberto Ferrari, già Professore Ordinario di Cardiologia all’Università Bicocca di Milano, appassionato formatore di studenti a partire dalla propria esperienza professionale. Quelli raccolti insieme sono solo alcuni spunti sul vasto tema della formazione, che avevano entusiasmato Alberto per la loro freschezza comunicativa e che ben sviluppano le domande che ci siamo posti. Chi fa la formazione? A che cosa vale la pena formare? È un sistema che forma o una persona? Quali sono le condizioni che consentono e quali ostacolano la formazione oggi in Italia? Di ritorno da un anno di lavoro in un centro inglese di formazione per chirurghi, durante il quale Alberto è venuto a mancare, sono ancora più convinto che la formazione si giochi tutta in un rapporto: educa chi è continuamente educato. Maestro cioè allievo, è stato il titolo del congresso lombardo dell’Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani nel 2007. Il Presidente Enrico Guffanti così spiegò la scelta singolare del titolo: per formare occorre avere coscienza di essere stati formati e desiderare di imparare sempre. Nonostante questo possa apparire scontato o demagogico non lo è affatto e merita di essere approfondito. La relazione maestro allievo descritta da Omero nell’Odissea (850 a.c.) ha generato il termine di Mentore, si trattava dell’insegnante di Telemaco, oggi tradotto e derivato negli inglesismi mentoring e mentorship. Per Socrate (470-399 a.C.) il mentore è come un’ostetrica che assiste il travaglio della mente nell’acquisizione della conoscenza. Teorizza Webster¹: “Il chirurgo educatore riuscirà ad attrarre studenti delle più elevate capacità ed ideali alla professione, assicurando competenza professionale, efficacia e sicurezza nella cura del paziente se è cosciente ed aderisce ai principi e alle prospettive della mentorship”. In chirurgia essa nacque formalmente nel secolo scorso secondo il modello tedesco piramidale, importato negli USA da William Halsted nel 1889 presso la Johns Hopkins di Baltimora. Diceva Halsted: “Abbiamo bisogno di un sistema che produca non solo chirurghi, ma chirurghi del più alto profilo che stimolino i giovani del nostro paese a studiare chirurgia e dedicare le loro energie e le loro vite alla crescita dello standard della scienza chirurgica”. Nel 1931, Edward Churchill, professore di chirurgia ad Harvard, modificava il concetto piramidale di Halsted in quello di scuola chirurgica con più maestri. “La relazione maestro-allievo – diceva Churchill² – deve essere stimolante per entrambi, il maestro deve provare soddisfazione nel vedere l’allievo crescere professionalmente”. E aggiungeva “Deploro i periodi di prolungata servitù degli assistenti ai chirurghi anziani come perdita degli anni di crescita più vigorosa e creativa di un giovane.” Scrisse Gregory Luna, chirurgo vascolare statunitense, nel 20073: “Durante il mio training ho avuto il privilegio di lavorare con oltre 70 chirurghi in 9 diversi istituti. Ho imparato da ciascuno di essi, ma quattro di loro hanno avuto un impatto drammatico sulla mia formazione. Sono orgoglioso di definirli i miei mentori. La cura del paziente per essi era la priorità, l’insegnamento non era mai affrettato o interrotto. Non so dire perché questi docenti di talento hanno dedicato il loro tempo per insegnarmi ciò che conosco dell’arte della chirurgia.” L’autore non riesce a spiegarsi un altro aspetto essenziale della formazione: la gratuità. In un sistema, quello anglosassone, che è passato dal rapporto maestro-allievo ad una pluralità di soggetti educatori ho avuto modo di riconoscere dei punti di forza quali l’assunzione di responsabilità commisurate al proprio livello di formazione sin dall’inizio del training; la proporzione adeguata tra maestri e allievi, trainers e trainees e quindi un adeguato spazio clinico e di sala operatoria per l’allievo; la reale verifica delle competenze acquisite (Continuous Professional Development). Il sistema britannico inoltre comporta una maggiore competizione per il conseguimento di un posto di specializzando, un periodo di formazione chirurgica prolungato (8 anni, 200 interventi chirurgici all’anno che fanno seguito ai primi due anni post-laurea di base) e un training assessement annuale da specializzando che prosegue come peer review ogni 2 anni una volta entrati con un posto di ruolo (consultant) nel sistema sanitario nazionale. La formazione implica un controllo di qualità. Non si può sottoporre a verifica chi non vive una responsabilità professionale reale. Nel mondo anglosassone l’assessement è culturale, tecnico-clinico e comportamentale. Lo scopo è selezionare chi merita di essere indirizzato al training avanzato. Una recente review⁴ che confrontava diversi sistemi di formazione chirurgica nel mondo rilevava le criticità del sistema italiano nell’assenza di responsabilità dirette da parte dello specializzando fino al conseguimento della specializzazione, nella scarsa verifica di qualità e in particolare nel sovraffollamento degli spazi chirurgici. Occorre sottolineare che non esistono sistemi perfetti se si pensa alla progressiva disaffezione nei confronti della chirurgia manifestata dai laureati negli Stati Uniti. “I would like to be a surgeon but….”⁵ Non basta aver responsabilità e campo libero per crescere. Harder sottolinea l’importanza dell’environment per la crescita professionale. Per formarsi in chirurgia occorre seguire una scuola ed avere uno o più mentors. Compito di una scuola è contribuire all’educazione di una consapevolezza del nesso esistente tra l’azione di chi cura e il bene di chi è curato al fine di garantire la sicurezza delle procedure terapeutiche eseguite.

BIBLIOGRAFIA

1. J. A. Webster et al. Ensuring Excellence and Competence in Surgery: The Imperative of Mentorship from Historical and Philosophical Perspectives. Current Surgery. Volume 59/Number 5 September/October 2002 479-484
2. H.C. Grillo. Edward D. Churchill and the ‘‘rectangular’’ surgical residency. Surgery. Volume 136 Number 5, 2004: 947-952
3. G.K. Luna. Mentoring the general surgeon. Presidential address. The American Journal of Surgery 193 (2007) 543–546 The American Journal of Surgery 193 (2007) 543–546
4. Galandiuk S. et al. An International Perspective on Surgical Health Care and Education. J Am Coll Surg Vol. 204, No. 1, January 2007
5. F. Harder. “I Would Like To Be a Surgeon, But…” Presidential address at the annual meeting of the European Surgical Association. Annals of Surgery. Vol. 236, No. 6, 699–702.